南京市城镇职工基本医疗保险服务指南_南京公司注册_南京注册公司_南京远朝财务管理咨询有限公司

南京市城镇职工基本医疗保险服务指南

 一、用人单位职工如何办理医疗保险参保?
职工参保首先由用人单位或个人就近到市、区、街道市民卡办理网点办理《南京市民卡》(以下简称市民卡),再到市社保中心按规定统一办理有关参保手续。凡退休人员占在职职工比例超过33%的用人单位,须为超过在职职工人数33%以上部分的退休人员一次性缴纳10年基本医疗保险调节资金后办理参保手续。
二、参保职工如何就医、购药?
1、参保人员门诊、住院就诊必须出示本人市民卡并刷卡就诊,门诊须告知医院就诊类别(如门诊慢性病、门特),对未出示卡证或就诊类别告知不清的,参保职工就医时所发生的医疗费用,医保基金不予支付。
2、参保人员在定点零售药店购药,须出示本人市民卡,告知就诊类别(如门诊慢性病、门特),按有关政策刷卡购药,因特殊情况由他人代购药品时,须出示参保人员及代购人的身份证,并由药店登记备案。
3、门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊;专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的,由首诊医疗机构负责转诊,急诊、抢救不受此限制。门诊慢性病补助限额使用完以后,从下一笔费用起直接享受门诊统筹待遇,在原门慢定点医疗就诊慢性病不需要转诊。门诊特定项目补助限额使用完以后,必须按门诊统筹的规定办理转诊手续并使用普通病历,方可享受门诊统筹的待遇。在药店购药不享受门诊统筹待遇。
三、参保职工能享受哪些医保待遇?
1、门诊统筹

人员类别
在职职工
退休(职)人员
建国前老工人
起付标准
1200元
1000元
200元
补助比例
社区医疗机构
70%
75%
100%
其他医疗机构
60%
65%
95%
最高支付限额
2000
3000
4000
2、门诊慢性病

 
在职职工
退休(职)人员
70岁以上
退休人员
建国前
老工人
起付标准
1000元
800元
600元
补助比例
社区医院:70%
非社区医院:60%
社区医院:85%
非社区医院:75%
社区医院:95%
非社区医院:85%
社区医院:100%
非社区医院:95%
补助限额
(人/年)
Ⅰ类
2000元
3000元
3500元
4000元
Ⅱ类
4000元
5000元
5500元
6000元
Ⅲ类
10000元
10000元
10000元
10000元
同时患有两种及两种(以序号病种为准)以上慢性病,在原最高补助限额基础上增加2000元。
3、慢性丙型肝炎门诊干扰素α治疗限额补助
慢性丙肝患者在门诊进行抗病毒治疗时使用干扰素α(含普通和长效)的费用实行限额补助。补助不设起付标准,基本医疗保险基金按70%比例支付,每月最高支付限额为3200元,超出费用由患者个人自付。每月限额费用当月有效,不滚存、不累计。患者在干扰素α治疗期间可同时享受丙肝“门慢”待遇,其辅助检查、治疗和用药的费用可纳入丙肝“门慢”限额补助范围。患者住院期间不同时享受此项门诊限额补助。
4、门诊特定项目
表1 慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇表
相关项目费用待遇
个人自付比例
项目名称
补助限额
在职
退休(职)
70岁以上
退休(职)
建国前参加革命工作的老工人
透析费用
6.3万元/年
8%
5%
4%
辅助检查用药费用
1.2万元/年
10%
7%
5%
备注
1、最高支付限额:透析费用指透析医疗费限额;辅助治疗费用指医保基金支付限额。
2、享受慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇的参保人员,不再同时享受慢性肾炎和慢性肾功能不全(非透析治疗)的门诊慢性病限额补助待遇。
3、有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后,再按本表规定的个人分担比例支付。
 
表2 人体器官移植术后门诊抗排异治疗待遇表

相关项目费用待遇
个人自付比例
项目名称
时间
医保基金最高支付限额
在职人员
退休(职)人员
70岁以上退休(职)人员
建国前
老工人






移植手术当年
8万元
8%
5%
4%
移植手术后第一年
8万元
8%
5%
4%
移植手术后第二年
7.5万元
8%
5%
4%
移植手术后第三年
7万元
8%
5%
4%
移植手术后第四年及以后
6.5万元/年
8%
5%
4%






移植手术当年
1万元
10%
7%
5%
移植手术后第一年
1万元
10%
7%
5%
移植手术后第二年
8000元
10%
7%
5%
移植手术后第三年
6000元
10%
7%
5%
移植手术后第四年及以后
4000元/年
10%
7%
5%
备注
1、“骁悉”按通用名“吗替麦考酚酯”纳入抗排异药物治疗限额内统一管理。
2、有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后,再按本表规定的个人分担比例支付。
表3 造血干细胞(异体)移植术后门诊抗排异治疗待遇表

相关项目费用待遇
个人自付比例
项目名称
时间
医保基金最高支付限额
在职人员
退休(职)人员
70岁以上退休(职)人员
建国前
老工人
抗排异药物治疗
移植手术当年
8万元
8%
5%
4%
移植术后第一年
8万元
8%
5%
4%
辅助检查和用药
移植手术当年
1万元
10%
7%
5%
移植术后第一年
1万元
10%
7%
5%
备注
1、造血干细胞(异体)移植术后门诊抗排异治疗待遇在移植术后第一年年底截止,仍需继续治疗的,需经指定医院评估,再到市社保中心医保部办理审核登记手续后,医保基金参照器官移植术后门诊抗排异治疗对应年限待遇标准支付。
2、有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后,再按本表规定的个人分担比例支付。
表4 恶性肿瘤门诊治疗待遇表
相关项目费用待遇
个人分担比例
项目名称
确诊后时间
医保基金最高支付限额
在职
退休(职)
70岁以上
退休(职)
建国前参加革命工作的老工人
门诊放化疗
(在指定医院申请)
每年
15万元
8%
5%
4%
针对性药物治疗
(在指定医院申请)
每年
10万元
8%
5%
4%
辅助检查和用药(定点医院直接就诊,无需再申请)
病理确诊当年
 
2万元
10%
7%
5%
确诊后第1-3年
2万元/年
10%
7%
5%
确诊后第4-5年
1万元/年
10%
7%
5%
确诊后第6年及以后
4000元/年
10%
7%
5%
备注
有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后,再按本表规定的个人分担比例支付。
 
5、精神疾病门诊、住院
门诊精神病患者因精神疾病到本人选择的定点医院就诊时,须出具市民卡,并挂“医保精神病专科”号。发生的基本医疗保险支付范围内的精神病专科诊治费(包括检查和用药费用)无需个人支付,由市社保中心医保部按规定的标准与医院结算。
七种精神病患者,需因精神疾病住院进行治疗的,免付住院起付标准,所发生的基本医疗保险范围内按规定属个人自付部分的医疗费用,由大病医疗救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。精神病人肢体疾病发生的医疗费用按基本医疗保险规定执行。长期驻外人员,门诊精神病按每月160元标准定额包干使用,每年通过单位发放给个人。
6、家庭病床

起付标准
补助比例
补助限额
300元
95%
1500元
备注:1、上述为家庭病床患者一个结算周期的负担比例,家庭病床一个结算周期为90天;
2、恶性肿瘤晚期的参保人员起付标准免予支付;
3、支付限额以上费用全部由个人负担。
7、住院

医疗机构等级
费用段及个人分担比例
起付标准
起付标准以上至统筹基金
最高支付限额以下
在职
退休(职)
一级
300元
3%
2%
二级
500元
5%
3%
三级
900元
10%
7%
备注
1、一个自然年度内第二次住院的,起付标准降低50%;第三次及以上住院的,免除起付标准。
2、建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的10%。
8、大病医疗救助
大病医疗救助基金主要解决参保人员在一个自然年度内因患大病、重症,发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。大病医疗救助基金的支付范围、标准按基本医疗保险规定执行。对基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上符合医保范围的医疗费用,大病医疗救助基金支付比例为95%。
9、住院医疗费用二次补助
凡符合职工医保规定范围内的住院医疗费用,在一个自然年度内,个人支付金额在2万元以上部分,由大病医疗救助基金补助55%,补助金额最高不超过6万元/人·年。对于80周岁以上的退休(职)人员,个人支付金额在2万元以上部分,由大病医疗救助基金补助60%,补助金额最高不超过7万元。

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