南京市城镇居民基本医疗保险服务指南_南京公司注册_南京注册公司_南京远朝财务管理咨询有限公司

南京市城镇居民基本医疗保险服务指南

1、哪些居民可以申请参加城镇居民基本医疗保险?
 
凡具有本市城镇户籍,城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗未覆盖到的各类城镇居民,都可以按规定申请参加城镇居民医疗保险。灵活就业人员及以灵活就业人员身份办理了养老退休手续但无能力缴纳职工医保费的居民,也可选择参加城镇居民医疗保险。
 
2、居民如何办理参保手续? 
 
符合参保条件的居民可携带有关凭证材料直接到户籍地或居住地所在的街道劳动保障所办理参保登记手续。
 
3、居民办理参保需携带哪些凭证材料?
 
本人身份证、户口簿;16周岁以上的在校学生需携带《学生证》;外来务工人员子女需携《暂住证》及父母参加南京市社会保险的缴费证明。
 
注意:低保人员还需携带《南京市最低生活保障证》;二级及以上重度残疾人(肢体、智力、精神及盲视力残疾)还需携带《中华人民共和国残疾人证》;重点优抚对象还需携带民政部门出具的相关证明材料;特困职工子女还需携带市总工会颁发的有效期内的《特困职工证》;孤儿需由其监护人携带居住地街道办事处出具的证明。
 
4、居民每年续保手续如何办理?
 
居民参加居民医保后,应在每年的11月1日至12月25日办理下一年度的居民医保续保手续。
 
一般居民的续保不需本人办理,由市医保中心统一办理。本人身份发生变化的;低保人员、低保子女、特困职工子女;“学生儿童”中年满22周岁,下一年度仍在校就读的,凭相关证明到户籍地或居住地所在的街道劳动保障所办理续保验证手续。
 
注意:未在规定时间内办理续保及缴费验证手续的,不再另行办理。
 
5、参保居民如何缴纳医保费?
 
居民医疗保险费按年度缴纳,参保居民可在每年的12月25日前将下一年度医保费预存到有社保代扣关联关系的工商银行卡中,由工商银行统一代扣。具体方式如下:
 
(1)原使用“工商银行牡丹灵通卡”缴费的居民,可以继续使用该卡将医保费预存到该卡中。
 
(2)换发“南京市民卡”的居民,如果想启用此卡工商银行功能来缴费的,可凭本人身份证或户口簿到全市任意一家工商银行开通银行卡功能、办理银行缴费代扣关联手续后,即可将医保费预存到该卡中。
 
(3)2010年1月以后参保的居民,可凭本人身份证或户口簿到全市任意一家工商银行网点将“南京市民卡”中工商银行卡功能开通后,即可将医保费预存到该卡中。
 
(4)有“南京市民卡”但未选择工商银行的以及参保后尚未领到“南京市民卡”的居民,可凭“南京市民卡”或《参保登记表》(黄联)在缴费期内到工商银行指定的网点柜面(见附表)直接缴纳下一年度的医保费。
 
(5)新生儿办理参保登记后,当年医保费可凭《参保登记表》(黄联)直接到工商银行指定的网点柜面(见附表)缴款。
 
注意:未按规定时间缴费或未足额缴费的不享受下一年度居民医保待遇。
 
6、哪些居民参保个人不需缴费?
 
享受最低生活保障待遇、二级以上重度残疾人(肢体、智力、精神及盲残)、重点优抚对象、特困职工子女、孤儿参保,个人不需缴费,参保费用由财政予以全额补助。
 
7、家长如何为“新生儿”办理参保?
 
(1)“新生儿”是指出生后到办理参保登记时不足12个月的婴儿,家长可在婴儿出生12个月内,携带户口簿到户籍地或居住地所在的街道劳动保障所办理“新生儿”参保手续。
 
(2)“新生儿”每年6月30日(含)前参保的缴纳全年费用,7月1日(含)后参保的缴纳半年费用。
 
(3)“新生儿”出生三个月内办理参保并足额缴费的,从出生之日起享受居民医保待遇,出生三个月以后办理参保并足额缴费的,从缴费到帐之日起享受居民医保待遇。
 
8、我市江南八区及大厂地区以外的其他区(县)的城镇居民如何办理参保登记?
 
江宁区、浦口区、六合区、高淳县、溧水县的城镇居民按照属地管理原则,参加当地的居民医疗保险或新型农村合作医疗。
 
9、居民如何持“卡”看病?
 
参保居民在看病时,应凭“南京市民卡”到社区医院或市属专科定点医院就诊。需要到三级综合医院看病的,应先到社区医院凭“南京市民卡”办理转诊手续后,再凭“南京市民卡”到三级医院就诊。学生儿童还可直接凭“南京市民卡”到市儿童医院或本人参保时选择的一家设有儿童专科的综合医院就诊。
 
注意:居民不持“南京市民卡”或未经转诊直接到三级综合医院看病发生的医疗费用全部由本人自行承担,不享受医保相关待遇。
 
10、如何办理转诊?
 
参保居民因病情需要到三级综合医院治疗的,应凭“南京市民卡”在社区医院通过医保系统办理转诊手续后,再凭“南京市民卡”到三级综合医院就诊,转诊时限一般为1个月,若参保居民在此期间因病情需要到市内其他三级综合医院就诊的,须到原办理转诊手续的社区医院注销原转诊记录后,重新办理转诊手续。
 
11、居民看病或住院发生的医疗费用如何结算?
 
参保居民看病或住院发生的医疗费用,凭“南京市民卡”直接与医院结算。个人只需付清自付自理费用,统筹基金支付部分不需个人垫付,由市医保中心与医院结算。
 
注意:居民在非医保定点医院或未刷“南京市民卡”发生的医疗费用以及医保范围外的医疗费用均由个人自理。
 
12、参保居民长期在外地居住,发生医疗费用如何结算?
 
(1)办理登记备案手续。居民参保后长期在外地居住的,应携带居住地的《暂住证》或学籍证明,到户籍地所在的街道劳动保障所办理登记备案手续,并在暂住地选择一家当地医保定点医院作为自己就诊的定点医院。
 
(2)医疗费用结算。长期驻外人员发生的住院、门诊大病(应先办理相关准入手续)医疗费用,由本人先行垫付,治疗结束后,凭“南京市民卡”、身份证以及医疗费用发票原件、明细清单、出院小结等到户籍所在地的街道劳动保障所办理零星报销。
 
注意:未按规定办理长期驻外登记备案手续及在非本人选定的医院发生的医疗费用均由参保人员个人自理。
 
13、参保居民转外地医院治疗,发生医疗费用如何结算?
 
(1)办理登记备案。因病情确需转往外地医院(限北京、上海)就诊的,须由本市三级医院主任医师会诊,并填写《转外地就诊申请表》,经医院医保办审核盖章后,到户籍所在地的街道劳动保障所办理登记备案手续。
 
(2)医疗费用结算。转外地就医发生的住院费用,由本人先行垫付,治疗结束后,凭“南京市民卡”、身份证以及医疗费用发票原件、明细清单、出院小结等到街道劳动保障所办理零星报销。
 
注意:未办理登记备案自行到外地医院就诊,发生的医疗费用由参保人员个人自理。
 
14、哪些情况可以办理医疗费用零星报销?
 
(1)长期驻外人员在外地定点医院发生的门诊大病和住院医疗费。
 
(2)转往外地(限北京、上海)住院发生的符合规定的医疗费。
 
(3)本地因急症抢救并转住院或死亡发生的门诊抢救医疗费。
 
15、如何办理零星报销?
 
(1)办理地点。符合零星报销的参保居民可到户籍所在地的街道劳动保障所办理。
 
(2)办理时需携带的材料。“南京市民卡”、身份证以及医疗费票据原件,报销住院费用还需携带出院小结、医疗费用明细清单。报销门诊大病、抢救费用还需携带门诊病历、双处方底联、检查化验单。
 
注意:以上报销材料请自留复印件。
 
16、参保居民能享受哪些医保待遇?
 
(1)普通门诊。
 
(2)门诊大病。“居民”包括恶性肿瘤放化疗(仅指放化疗,一般为6个月)、重症尿毒症的血液透析(含腹膜透析)治疗和肾移植手术后的抗排异治疗三种门诊大病。“学生儿童”还包括血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮,共六种门诊大病。
 
患有门诊大病的参保居民,需携带本市三级定点医院或专科医院出具的诊断证明和医院医保办盖章、主任医师签字同意的《门诊大病审批表》,到区社会保险管理服务中心办理门诊大病准入手续。
 
(3)住院。
 
(4)意外伤害。“学生儿童”因意外伤害发生的门诊医疗费用,按照住院基金支付比例支付,凭相关医疗费用票据到街道劳动保障所办理零星报销。
 
(5)住院医疗费补助。
 
(6)生育。符合生育规定的参保居民,应凭“南京市民卡”、结婚证、社区居民委员会出具的符合计划生育的相关证明,先到户籍地所在的街道劳动保障所办理生育登记手续。就诊时须出示“南京市民卡”,发生的产前检查和分娩费用直接与医院结算。
 
(7)基金最高支付限额与个人缴费年限挂钩。
 
 
 
居民医保待遇一览表
 
就诊类别
 类别
 起付标准
 就诊医院
 费用段
 基金支付比例
 
普通门诊
 老年居民其他居民
 300元
 社区医院
 300~800元
 60%
 
非社区医院
 50%
 
80周岁以上居民
 社区医院
 65%
 
非社区医院
 55%
 
学生儿童
 -----
 社区医院
 0~300元
 60%
 
非社区医院
 50%
 
门诊大病
 居民
 免起付标准
 医保范围内费用
 80%
 
学生儿童
 85%
 
住院
 老年居民其他居民
 三级医院
 900元
 起付标准以上
 65%
 
二级医院
 500元
 起付标准以上
 85%
 
一级医院
 300元
 起付标准以上
 90%
 
学生儿童
 三级医院
 500元
 起付标准以上
 80%
 
二级医院
 400元
 起付标准以上
 90%
 
一级医院
 300元
 起付标准以上
 95%
 
住院医疗费
 
补助
 符合居民医保规定范围内的住院医疗费用,在一个自然年度内,个人支付金额3万元以上部分,由居民医保基金补助45%,补助金额最高不超过4万元/人·年。80周岁以上人员,个人支付金额3万元以上部分,由居民医保基金补助50%,补助金额最高不超过4万元/人·年。
 
1、在一个自然年度内多次住院的,起付标准逐次降低,第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算,但最低不低于150元。
 
2、因精神病病种或门诊大病病种住院治疗的,免收住院起付标准。
 
 
 
生育
 其他居民
 医院等级
 起付标准
 符合生育保险支付范围和标准的费用
 基金支付比例
 
三级医院
 900元
 起付标准以上
 75%
 
二级医院
 500元
 起付标准以上
 85%
 
一级医院
 300元
 起付标准以上
 90%
 
 
 产前检查费用基金按40%支付,最高支付300元
 
说明
 基金最高支付限额与个人缴费年限挂钩。参保缴费第1年,其住院、门诊大病、和门诊医疗费用,基金累计最高支付限额29万元,连续缴费每增加1年,最高支付限额增加1万,最高可增加到36万元。中断缴费再次参保的,基金最高支付限额按第一年重新计算。

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